Когнітивно-поведінкова терапія (КПТ)

Автор статті

Шумський Олексій

Автор статті

Шумський Олексій

...розгорнути

Олексій працює в КПТ методі та допоможе навчитися розв’язувати такі проблеми, як тривожність, депресія, самооцінка, що коливається, втрата або пошук сенсу життя, панічні атаки, генералізований тривожний розлад, загальна тривога, соціальна тривога або соціофобія, труднощі з реалізацією власного потенціалу та саморозвитком. Олексій працює лише з повнолітніми клієнтами, переважно в віці від 20 до 40 років. Спеціаліст співпрацює з психіатрами, проводить поведінкові експерименти, задає домашні завдання, рекомендує літературу та відео, спонукає до самостійного пошуку рішень.

Сторінка фахівця

Що таке КПТ?

Когнітивно-поведінкова терапія - це в першу чергу клінічний метод. Тобто її призначенням є робота з поширеними психічними розладами, як от панічні атаки та панічний розлад, розлади настрою (депресія, БАР, САР), розлад соціальної тривоги.

Важливо усвідомлювати, що певні прояви психічного дискомфорту властиві всім людям, але при розладі вони стають надмірними як за силою, частотою , так і за тривалістю. В результаті людина починає себе поводити не відповідно ситуації, а її звичне життя порушується.

Інколи я називаю “розлад” неефективною реакцією на ситуацію. Давайте розглянемо це на прикладі. Хвилюватись стосовно власного здоров'я притаманно кожній людини. Проте якщо ці переживання є занадто частими, сильними та тривалими (приміром, відбуваються кожного дня) й призводять до перевиснаження та частих звернень до лікарів, (попри їх запевнення, що проблем зі здоров'ям немає), а також викликають труднощі зі сном, роботою чи спілкуванням з рідними тощо, то це скоріше схоже на розлад тривоги за здоров'я.

Не варто лякатися  психічних розладів - важливо усвідомити, що це, як і ГРВІ, звичайні, хоч і складні стани та що їх можна ефективно долати. Деякі психіатри навіть депресію називають “застудою настрою”. Тому важливо звернутися до психотерапевта - ці стани справді поширені, і з ними можна ефективно працювати.

Повернімося до КПТ. Цей клінічний метод має ґрунтовну наукову доказову базу. Наразі існує велика кількість метааналізів, які показують, що КПТ є ефективною в терапії багатьох психічних розладів з DSM-5 (довідника з діагностики психічних розладів).

Коли й як з’явилася когнітивно-поведінкова терапія?

Когнітивно-поведінкова терапія сформувалася у 60–70-х роках ХХ століття. Вона виросла з поєднання двох напрямів: поведінкової терапії (роботи Джозефа Волпе та  Б. Ф. Скіннера) і когнітивних підходів Аарона Бека та Альберта Елліса. Працюючи з людьми з депресією, Бек помітив, що зміна способу мислення людини впливає на її настрій і поведінку. Коли ці спостереження поєднали з поведінковими техніками, сформувалася сучасна КПТ - структурований, орієнтований на сьогоденні психічні труднощі, які переживає людина та науково обґрунтований психотерапевтичний метод.

Часом використовується поняття «хвилі» КПТ. Що воно означає?

Це просто зручний спосіб пояснити, що метод являв собою на перших етапах свого розвитку і як він змінювався з часом. В історії КПТ виділяють такі  хвилі:

Перша хвиля — поведінкова терапія. Початково метод фокусувався тільки на поведінці людини: що вона робить, як реагує, які має звички. Психологи вважали, що зміни в поведінці людини через навчання й тренування, поступово призведуть до змін її самопочуття.

Друга хвиля — власне когнітивно-поведінкова терапія. До роботи з поведінкою додали роботу з думками — тим, як людина пояснює собі події. Тут важливо не лише що я роблю, а й що я думаю та в що вірю.

Третя хвиля — сучасні напрямки КПТ: терапія прийняття і відповідальності (ACT), діалектико-поведінкова терапія (DBT), схем-терапія, майндфулнес-підходи. Вони не лише допомагають змінювати думки за допомогою методик КПТ, а й навчають:

• приймати частину досвіду, який неможливо повністю змінити;

• спиратися на власні цінності (що для мене справді важливо);

• ставитися до себе з більшою добротою і співчуттям;

• сприймати думки як події в розумі, а не як абсолютну правду.

Тобто кожна хвиля розвитку не «скасовує» попередню, а додає до неї щось нове. В результаті когнітивно-поведінкова терапія стає більш гнучкою, більш зрозумілою і корисною для людей.

КПТ - це тільки клінічний метод, чи її також можна використовувати в роботі не лише з розладами?

КПТ - це дуже гнучкий підхід, який стрімко розвивається. Сьогодні він ефективно використовується для роботи з людьми, які не мають формального діагнозу за DSM-5, але хочуть покращити якість свого життя, наприклад у випадках професійного вигорання чи хронічного стресу, заниженої самооцінки або перфекціонізму, нестачі мотивації чи труднощів із встановленням власних меж.

У чому головна відмінність КПТ, наприклад, від психоаналізу чи гештальт-терапії?

КПТ відрізняється тим, що зосереджується на теперішніх труднощах, конкретних цілях і результатах, які можна виміряти. Вона має чітку структуру: план терапії, зрозумілі кроки, а також спеціальні вправи когнітивно-поведінкової терапії. Ми звертаємося до минулого лише настільки, наскільки воно впливає на сьогодення. У багатьох інших підходах, наприклад у психоаналізі чи гештальт-терапії, більше уваги приділяють вільним асоціаціям, символам і глибинним процесам, без обов’язкового вимірювання змін. У КПТ ми постійно перевіряємо, чи справді те, що робимо, допомагає людині.

Що таке модель ABC у КПТ?Модель ABC пояснює, чому ми реагуємо на події саме так, а не інакше. Вона складається з трьох елементів: 

• A – це подія або ситуація, що з нами відбувається; 

• B – наші думки, інтерпретації та переконання щодо цієї події; 

• C – емоції, тілесні відчуття та поведінка, які виникають у відповідь на подію. 

У КПТ важливо розуміти, що наші реакції (C) залежать не стільки від самої події (A), скільки від того, як ми її тлумачимо (B). Нас «ранить» не стільки те, що стається, скільки те, як ми це пояснюємо собі. Наприклад, друг не відповідає на повідомлення. Якщо людина думає: «Я йому набрид(ла), зі мною щось не так», вона відчуває сум, тривогу, може уникати спілкування. Якщо ж вона дозволяє собі інше тлумачення — «Можливо, він зайнятий, я не знаю, що насправді відбувається» — емоції стають м’якшими, а поведінка більш гнучкою.

Що таке когнітивні спотворення і чому вони важливі в КПТ?Когнітивні спотворення – це типові помилки мислення, через які ми бачимо ситуацію надто різко, однобоко або переважно в негативному світлі. Вони виникають автоматично і часто сприймаються як «чиста правда». Людина може мислити за принципом «або ідеально, або провал», катастрофізувати й уявляти найгірший сценарій, вважати, що знає, що думають інші, без жодних доказів, або постійно знецінювати свої успіхи, пояснюючи їх випадковістю. 

Когнітивна психологія допомагає позбутися таких когнітивних спотворень через завдавання собі питань на кшталт «які в мене є докази?» або «чи є інші пояснення для конкретної ситуації?». В результаті спосіб міркування про події у людини змінюється, а разом із цим змінюються і її емоції, і її поведінка.

Які принципи закладено в основу когнітивної терапії?

Основними принципами КПТ є когнітивний принцип, поведінковий принцип, принцип співпраці терапевта й клієнта, принцип систематичної роботи через домашні завдання, принцип доказовості (наукової обґрунтованості), орієнтація на теперішнє та гнучка адаптація протоколу до індивідуальних особливостей людини.

Когнітивний принцип

Цей принцип полягає у тому, що нашу реакцію визначає не сама ситуація (ми реагуємо емоціями, відчуттями в тілі та діями), а те, якого значення ми їй надаємо (тобто які думки маємо про цю ситуацію, як її оцінюємо - свідомо чи несвідомо).

Змоделюємо ситуацію. Ви повертаєтеся додому після тренування в спортзалі й дуже поспішаєте. Вам ще потрібно зайти до магазину й купити продукти. Надворі спека, +35 градусів у тіні. Ви вже подолали кілометр у швидкому темпі. Заходите в магазин, а там температура повітря +20 градусів. Ви відчуваєте миттєве полегшення від спеки, але водночас помічаєте в тілі незвичні відчуття: запаморочення, прискорене серцебиття, легку нудоту. Уявіть цю ситуацію якомога виразніше. Зупиніться на мить і дайте відповідь на такі запитання:

• Які думки могли б виникнути у вас в цей момент?

• Які б емоції ви відчували?

• Як би діяли? Що б спробували зробити?

Уявіть собі цю ситуацію детально, запишіть свої можливі думки, емоції, відчуття та поведінку. 

Познайомтеся з Сандрою. Вона атлетка, яка займається спортом професійно. Коли вона потрапила у ситуацію аналогічну до тієї, що ми уявляли, до неї прийшли такі думки: “Чому у мене ці симптоми?”, “Я ж не навантажувала себе”, “Можливо, це інфаркт?”. Коли вона потрапила у анологічну тій ситуації, яку ви собі уявляли, то  до неї прийшли такі думки: “Чому у мене виникли ці симптоми?”, “Я ж не навантажувала себе”, “А може це інфаркт?”.  Ці думки налякали її і вона викликала швидку,  а щоб до приїзду медиків не перевантажувати серце, сіла. Після медичного обстеження вона почула такі слова: “З вами все добре, у вас сталася панічна атака”.

Давайте тепер подумаємо, якби Сандра мала б інші думки, наприкладу: “Ох, ці перепади температури важко мені даються”. Як думаєте, яка реакція б у неї була? Чи відчула вона б страх? Чи викликала б лікарів?

Отже, когнітивний принцип показує, що наші думки можуть визначати наші емоції та дії. Проблема виникає тоді, коли у нас з'являються неефективні, некорисні чи викривлені думки. 

Поведінковий принцип

Цей принцип говорить про те, що наші неефективні думки можуть спонукати поведінку, яка заважає діяти в корисний для нас спосіб і ще й підтримує ці думки. 

Щоб краще зрозуміти цей принцип, розглянемо такий приклад. Крістофер кожного разу, коли йде до аудиторії на пару, думає, що одногрупники його не поважають і не хочуть з ним спілкуватися. Проте вони ніколи не виявляли до нього ворожої поведінки. А от коли Крістофер заходить до аудиторії, то опускає погляд до долу, швидко проходить до свого місця, дістає телефон й гортає соціальні мережі. Він ні з ким не вітається та не говорить, а на перервах швидко виходить на вулицю і йде до того  місця, де його ніхто не побачить. Крістофер так поводився із своїми одногрупники від початку. Що б ви подумали про нього, якби він був вашим одногрупником? Чи хотілося б з ним спілкуватися? Чи проявили б ви для цього  ініціативу?

Як думаєте, якби він змінив свою поведінку й спробував взаємодіяти з іншими людьми, то це могло б вплинути на його думки і як саме?

Тут можуть бути різні варіанти, наприклад:

• він підтвердить свої думки через те, що одногрупники скажуть, що не поважають його й не хочуть з ним спілкуватися;

• він почне спілкуватися з усіма одногрупниками і  спростує свої думки;

• з деякими одногрупниками він зможе спілкуватися, а з іншими - ні. Його думки змінюватимуться.

За різних труднощів (особливо якщо вони повторюються) наша поведінка починає закріплювати віру в правильність власних думок, що, своєю чергою, призводить до формування шаблонів мислення та поведінки. Ці шаблони можуть бути як ефективними, так і неефективними.

Завдання когнітивно-поведінкового психотерапевта допомогти людині навчитися помічати свої думки, емоції та поведінку, оцінювати їх ефективність та обирати найефективніший спосіб реагування на ту чи іншу ситуацію.

Принцип співпраці 

В когнітивній психології клієнт та психотерапевт є командою. Психотерапевт – спеціаліст, який розуміє, що можна робити, щоб розвʼязувати психологічні труднощі. Клієнт – спеціаліст зі свого життя та своєї особистості. Психотерапевт не знає, що відбувається у житті клієнта та всередині нього, допоки останній не розповість йому цього. Лише клієнт може внести зміни у своє життя. Основна задача КПТ спеціаліста – допомогти клієнту навчитися самостійно розуміти що, як і коли потрібно робити, щоб розвʼязувати власні труднощі, а задача клієнта бути активним у застосуванні цих знань  у своєму житті.

Домашні завдання

Зміни в способі мислення відбуваються переважно між сеансами, а не під час самих сеансів. Цей принцип є важливим для успішної поведінкової терапії. Уявіть, що ви правша й хочете навчитися писати лівою рукою. Для цього ви звертаєтеся до конкретного спеціаліста, і він допомагає вам досягти бажаного результату. Ваші заняття тривають 50 хвилин один раз на тиждень. У вас є два варіанти: займатися лише на заняттях або додавати щоденну практику по 30 хвилин між ними. Який, на вашу думку, з цих варіантів буде більш ефективним?

Так само й із психотерапією: вона більш ефективна, коли клієнт виділяє для неї достатньо часу, ресурсів та простору між сеансами.

Принцип доказовості, що базується на наукових дослідженнях

Науковці та психотерапевти-практики, що використовують КПТ-терапію постійно перевіряють ефективність цього методу. Якщо дослідження показують, що певні елементи терапії не працюють належним чином, від них відмовляються. Ті ж техніки, які використовують спеціалісти, спочатку перевіряються науковцями і лише потім впроваджуються до практики.

Орієнтація на теперішньому

Як би нам з різних причин не хотілося змінити своє минуле, ми не можемо цього зробити. Єдиний момент, коли ми справді здатні щось змінювати у власному житті - це теперішнє. Когнітивно-поведінкова терапія зосереджується насамперед на тому, що відбувається у клієнта тут і зараз, саме завдяки цьому вона і є такою ефективною. Звичайно ж, увага приділяється і минулому, але воно має другорядне значення.

Гнучкість

КПТ терапія відома своїми протоколами й структурованим підходом до процесу психотерапії. КПТ психотерапевти орієнтуються на індивідуальні особливості клієнта та намагаються ефективно адаптувати протокол разом з клієнтом. 

Які конкретні техніки найчастіше використовують у КПТ?

Існує багато вправ та технік когнітивно-поведінкової терапії, але деякі з них  застосовують майже завжди:

Щоденник думок і емоцій

Клієнт записує ситуацію, свої думки, емоції, відчуття в тілі та поведінку. Це допомагає помітити повторювані шаблони й зрозуміти, що саме запускає сильні реакції.

Когнітивне реструктурування

Разом із терапевтом людина перевіряє свої автоматичні думки: чи це факт, чи є інші пояснення, наскільки ці думки корисні. Потім формулює більш реалістичні й підтримувальні варіанти.

Поведінкові експерименти

Клієнт спеціально «тестує» свої переконання в реальних ситуаціях. Наприклад, пробує сказати «ні» й спостерігає, що насправді відбувається, а не лише покладається на свої страхи.

Експозиція при тривозі

Людина поступово й у безпечних умовах наближається до того, що її лякає (транспорт, виступи, черги, магазини). Завдяки повторенню таких дій тривога з часом зменшується, а відчуття контролю зростає.

Тренування навичок

Опановуються конкретні вміння: асертивність, планування дня, релаксація, навички вирішення проблем. Клієнт не лише обговорює їх, а й практикує на сесіях і в житті.

Робота з цінностями та цілями

Людина уточнює, що для неї справді важливо, і разом із терапевтом формує невеликі щоденні кроки, які наближають її  до бажаного життя.

Більшість цих технік клієнт продовжує виконувати між сесіями як «домашні завдання». І саме регулярна практика допомагає поступово змінювати як мислення, так і поведінку.

Які міфи найчастіше виникають навколо когнітивно-поведінкової терапії та що насправді стоїть за кожним з них?

Міф 1. КПТ лікує симптоми, однак не працює з причинами

Тут скажу коротко – ні, це не так. 

В КПТ є 3 етапи роботи: 

• Робота з основними симптомами/проблемами та розвиток базових навичок КПТ.

• Робота з глибинними переконаннями, особистісними труднощами, факторами схильності, травматичним досвідом тощо.

• Формування навичок попередження рецидивів та особистісного зростання.

Клієнт може проходити усі ці етапи або кожен окремо, все залежить від ситуації. Для прикладу, люди, які мають панічні атаки, інколи не потребують глибинної роботи, тому цей етап можна відкинути й зберегти час та кошти. 

Міф 2. КПТ працює лише для простих проблем

Когнітивно-поведінкова психотерапія є ефективною для широкого спектра проблем. Останні розробки допомагають людям, які мають труднощі шизофренічного спектра, деменції. Вже доведена ефективність КПТ при ПТСР, травмі розвитку.

Міф 3. КПТ швидко лікує

На ефективність психотерапії впливає багато чинників: особистість як психотерапевта, так і клієнта, кількість труднощів, з якими звертається клієнт, його ресурси (час, гроші) тощо. Так, когнітивно-поведінкова терапія може бути короткотривалою, але здебільшого це стосується випадків «монотруднощів» у їхньому легкому чи середньому ступені вираженості. Наприклад, легка депресія без додаткових труднощів зазвичай лікується протягом 10–12 сесій. Водночас КПТ може тривати і одну сесію, і шість років - усе залежить від запиту та контексту життя клієнта.

Міф 4. КПТ – це авторитарна та директивна психотерапія, де терапевт нав'язує свої погляди клієнту

Насправді:

• КПТ – це спільна робота клієнта та терапевта.

• Клієнт – активний учасник у процесі лікування.

• Клієнт вносить свої ідеї та працює над зміною когнітивної поведінки.

Міф 5.  Цей підхід лише для дорослих

КПТ може бути ефективною для людей будь-якого віку, включаючи дітей та підлітків. А також для пар. Для цього розроблені окремі напрямки когнітивно-поведінкової терапії поведінки.

Міф 6.  КПТ – лише для людей з психічними розладами

КПТ може бути корисною для людей з будь-якими життєвими труднощами, наприклад, зі стресом, тривогою перед іспитом, проблемами у стосунках або труднощами на роботі.

Міф 7. Це "холодний" та "механічний" метод лікування

Стосунки між психотерапевтом і клієнтом є важливою складовою терапії. Звичайно ж, кожен психотерапевт працює за протоколом, проте, протокол сам по собі, не є універсальним. А оскільки кожна людина унікальна, то психотерапевт, який використовує техніки КПТ, завжди шукає найкращий баланс між протоколом та особистістю, між стандартами та індивідуальною ситуацією пацієнта. 

Міф 8. КПТ – це "психотерапія для людей, які не хочуть приймати ліки"

Цей метод може застосовуватися як самостійно для роботи з психічними труднощами, так і в поєднанні з медикаментозним лікуванням. Наприклад, у протоколах лікування тяжкої депресії першою лінією зазвичай є медикаментозна терапія в поєднанні з КПТ.

Які обмеження когнітивно-поведінкової психотерапії?

Не для всіх КПТ однаково ефективна.

Деякі люди відчувають значне покращення після КПТ, інші – менш значне, а деякі – жодного. Ефективність КПТ залежить від багатьох факторів:

• Мотивація та активність клієнта.

• Тяжкість та хронічність проблем.

• Досвід та кваліфікація терапевта тощо.

КПТ не є “панацеєю” для усіх труднощів.  Є запити, з якими КПТ може бути менш ефективною, ніж інші методи. Наприклад, розлади особистості, деякі ПТСР, ADHD. Окрім того, КПТ вимагає зусиль та часу, тому, якщо клієнт не готовий їх приділяти, терапія може бути малоефективною. А ще така терапія може бути розбіжна з релігійним та культурним світоглядом. Втім, тут важливо враховувати кваліфікацію психолога. Є спеціалісти, які мають спеціалізацію в релігійній або кроскультурній психотерапії.

Чек-лист: “Чи підходить мені КПТ?”

Відповідати потрібно “Так” чи “Ні”:

• Розумію, що я і є головною постаттю, яка відповідальна за зміни у моєму житті.

• Я хочу бути активним учасником психотерапії.

• Мені важливо, щоб психотерапія була зрозумілою.

• Я хочу мати можливість впливати на перебіг процесу психотерапії.

• Я маю мінімум 30 хв на день, щоб застосовувати здобутки психотерапії у власному житті.

• Я усвідомлюю, що процес психотерапії може викликати неприємні відчуття та емоції й маю готовність зустрітися з ними задля власного  розвитку.

• Мені важливо розвинути психотерапевтичні навички, які будуть мені допомагати протягом усього життя.

• Я знаю, що психотерапія не закінчується після “виходу з кабінету психотерапевта” чи після закінчення роботи з психотерапевтом.

• Для мене важливо, щоб психотерапія була командною роботою, в якій кожен учасник відіграє свою роль.

• Я розумію, що позбавитися на завжди чогось немає можливості, однак є можливість навчитися в ефективний спосіб реагувати на небажані або складні ситуації.

Кожна відповідь «так» умовно додає 10% до ймовірності, що метод КПТ вам підходить. Якщо ви відповіли ствердно на всі запитання, цей підхід, найімовірніше, буде для вас оптимальним. Водночас уже 5–6 відповідей «так» - достатній привід серйозно придивитися саме до формату КПТ.

Наведений чекліст не визначає повністю, чи підходить людині КПТ, однак показує важливі елементи цього методу. Якщо ви не погоджуєтеся з якимось із його пунктів, саме він може стати перепоною для ефективної психотерапії. Водночас це не означає, що цю перепону неможливо усунути.

Я спробував якомога ширше розкрити своє бачення когнітивно-поведінкової терапії. Важливо розуміти, що у цій статті багато власного досвіду, що може відрізнятися від досвіду інших спеціалістів. Водночас намагався додати якнайбільше обʼєктивної інформації. Сподіваюсь, було корисно. Дякую за вашу увагу!